銀保監(jiān)會網(wǎng)站16日通報稱，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險資金，涉及金額298.9萬元。該案性質(zhì)嚴重，影響惡劣。目前，該員工已自首，公安機關(guān)初步認定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。
通報顯示，經(jīng)查，人保財險蘭州市分公司大病保險服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項目進行清算，未造成醫(yī)保基金損失。
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目前，李某已自首，公安機關(guān)初步認定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。
銀保監(jiān)會表示，大病保險是黨中央、國務(wù)院高度重視的一項民生工程，將大病保險交由保險業(yè)承辦是對保險業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會高度重視大病保險工作，多次強調(diào)要以最高標準辦好大病保險，以最嚴要求管好大病保險。
李某一案性質(zhì)嚴重，影響惡劣，反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務(wù)崗位制約機制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風控存在嚴重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發(fā)生。上述問題的根源在于人保財險對大病保險業(yè)務(wù)的重要性認識不夠，對分支機構(gòu)的管控不嚴，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風控能力亟需提高。人保財險的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度的存在。
對此，銀保監(jiān)會要求，切實提高政治站位。全行業(yè)要進一步認識大病保險工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險資金安全，維護參保群眾合法權(quán)益。
要求嚴肅問責決不姑息。人保財險要認真配合公安機關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對要求直接責任人和負有管理、領(lǐng)導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監(jiān)會。我會也將依法采取進一步的監(jiān)管措施。
要求以案為鑒加強管理。大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓，對照國務(wù)院有關(guān)大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內(nèi)控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。
要求全面自查認真整改。大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監(jiān)會。
